Riferito soprattutto ai Paesi in via di sviluppo
BACKLOG: Il numero di casi chirurgici in attesa di essere operati.
CATARACT SURGEON: professionista abilitato all’intervento di cataratta (non necessariamente un medico).
ENDEMIA: una malattia, di solito infettiva, è detta endemica quando è presente costantemente in una popolazione o territorio, molte malattie possono avere ciclicità stagionale (ad esempio: la malaria).
HDI (Human Development Index) in italiano ISU: Indice Sviluppo Umano. E’ definito come la media geometrica di tre indici di base, legati rispettivamente alla speranza di vita, al livello di istruzione e al reddito.
ICD-10: International Classification of Diseases (10° revisione).
INCIDENZA: Il numero di nuovi casi di una data malattia in un determinato periodo divisi per il numero di persone a rischio. Ad esempio: in un distretto in un anno 45 bambini su 450 si ammalano di morbillo l’incidenza sarà di 45/450 pari al 10% annuale.
OPTOMETRIST / REFRACTIONIST: optometrista (esamina la vista, prescrive e costruisce occhiali, spesso esamina il paziente alla lampada a fessura e prescrive farmaci).
PREVALENZA: Il numero totale di casi di una malattia presenti in un dato momento. Esempio: 1,000 casi di tracoma attivo in una popolazione di 10.000 persone 1.000/10.000 la prevalenza è del 10%.
PREVENZIONE
PRIMARIA: l’insieme degli interventi per prevenire i fattori di rischio di contrarre una malattia (ad esempio: vaccinazioni).
Secondaria: terapia medica o chirurgica della patologia precoce o conclamata (ad esempio: intervento di cataratta per prevenire la cecità).
Terziaria: riabilitazione del malato una volta sviluppatesi le conseguenze invalidanti della malattia (ad esempio: centri di ipovisione).
TSO: Tecnico Superiore di Oftalmologia o CLINICAL OPHTHALMIC OFFICER o OPHTHALMIC NURSE: infermiere che ha seguito corso di formazione in oftalmologia (circa 3 anni).
Visita, prescrive ed in alcuni stati opera.
MALATTIE TROPICALI NEGLETTE: Secondo l’OMS sono un gruppo eterogeneo di malattie infettive (18) che colpiscono le popolazioni più povere dei paesi a basso reddito, neglette perché le aziende farmaceutiche considerano la ricerca per lo sviluppo di farmaci e test diagnostici poco remunerativa. La responsabilità di prevenzione e cura ricade quindi sui governi e sull’industria filantropica. Il tracoma e l’oncocercosi fanno parte di questo gruppo.
Cataratta
La cataratta è la più importate causa di cecità al mondo essendo responsabile del 48% dei casi.
Si stima che quasi 18 milioni di persone siano cieche per cataratta bilaterale e la maggioranza di queste (i tre quarti) vive nei paesi a basso reddito.
La cataratta è la graduale opacizzazione del cristallino, lente naturale dell’occhio, che impedendo il passaggio della luce porta progressivamente alla cecità.
La causa principale è l’invecchiamento, altri fattori come l’eccessiva esposizione ai raggi solari e la malnutrizione spiegano l’elevato numero di cataratte e l’insorgenza precoce nei paesi africani. Le donne sono più a rischio degli uomini e hanno minore accesso alle cure necessarie.
L’unica terapia è l’intervento chirurgico che consiste nell’asportazione del cristallino opaco e la sua sostituzione con una lente artificiale, il costo è relativamente basso e l’efficacia elevata.
Nonostante questo il numero di interventi praticati in Africa è molto basso e le cause sono l’insufficiente numero di chirurghi e di strutture sanitarie, il costo dell’intervento, l’accessibilità alle strutture, il non sapere che la cataratta si può operare e dove, le poche risorse pubbliche.
Due sono gli indicatori principali dell’efficacia di un programma di chirurgia della cataratta: il CSR ed il CSC.
Il CSR (Cataract Surgical Rate): numero di interventi effettuati all’anno in una popolazione di 1.000.000 di persone. In Africa è inferiore a 500 contro 5.000 dei paesi occidentali. L’obiettivo ideale sarebbe di arrivare a 2.000.
Il CSC (Cataract Surgical Coverage): la proporzione di ciechi bilaterali per cataratta che vengono operati. Non dovrebbe essere inferiore all’85% per soddisfare i bisogni di una popolazione, ma in Africa i risultati sono molto lontani da questa percentuale.
L’unica risposta utile che si può dare a questo problema sanitario consiste nell’aumentare il numero del personale medico e paramedico in grado di effettuare l’intervento, nell’aumento delle strutture sanitarie dove effettuare la chirurgia e nella rimozione delle barriere economiche e culturali che specialmente nella aree rurali limitano l’accesso dei pazienti bisognosi di cure. Questi sono anche gli obiettivi di AMOA che continua nei suoi progetti ad allestire sale operatorie e ad addestrare chirurghi locali.
La cataratta è stata inclusa il molti programmi nazionali di sanità pubblica. Il CSR in molti paesi sta aumentando anche grazie a tecniche chirurgiche efficaci e meno costose di quelle usate nei paesi sviluppati,alla disponibilità di lenti intraoculari a basso costo e di buona qualità. Dopo un anno dall’ intervento il paziente aumenta la propria produttività di 1-2 ore al giorno, diventa più indipendente e ritorna alla capacità di spesa che aveva prima del deficit visivo.
Oncocercosi (o Cecità Fluviale)
E’ una delle principali cause di cecità e povertà in Africa. La maggioranza dei 37 milioni di persone infette vive in Africa (altri foci più piccoli sono in Sud America e Yemen) di cui 300.000 sono diventate cieche. 110 milioni sono le persone a rischio d’infezione.
L’oncocercosi è una parassitosi causata da un verme Onchocerca volvulus, trasmessa all’uomo da ripetute punture di una mosca infetta del genere simulium che funge da vettore. La malattia è detta anche cecità fluviale perché le larve di questo insetto si sviluppano solo nei fiumi con correnti veloci dove l’acqua e più ossigenata e ciò spiega la diffusione della malattia lungo le aree fluviali specialmente in remoti villaggi situati in aree fertili che vivono di agricoltura.
Nell’uomo il verme adulto produce migliaia di microfilarie che migrano nella cute, negli occhi e in altri organi provocando reazioni infiammatorie. Le persone infette hanno una dermatite cronica con un prurito intenso e continuo spesso altamente debilitante con caratteristiche lesioni cutanee ipopigmentate (a macchia di leopardo) provocate anche dal grattamento; caratteristici sono i noduli sottocutanei dove si trovano i vermi adulti.
Nell’occhio le microfilarie possono invadere tutti i tessuti provocano congiuntiviti e cheratiti che evolvono opacizzando la cornea, corioretiniti e neuriti ottiche con conseguente cecità.
Il controllo della malattia si effettua con la dispersione di insetticidi nelle aree endemiche per uccidere le larve, e con la somministrazione alle popolazioni a rischio dell’ivermectina (Mectizan) farmaco che uccide le microfilarie. Ripetute campagne di prevenzione e cura hanno salvato milioni di persone dalla cecità e 25 milioni di ettari fertili che erano stati abbandonati per sfuggire alla malattia sono adesso di nuovo coltivati con un guadagno economico del 20%. Nel 2016 è stata eliminata in Guatemala (gli altri paesi in cui è stata eliminata sono Messico, Colombia ed Ecuador)
Attualmente l’oncocercosi è endemica in 30 paesi africani e l’obiettivo è quello di eliminarla nel 2020 stabilendo entro quest’anno un programma di controllo sostenibile.
Informazioni utili su www.mectizan.org
Tracoma
Il tracoma è una delle malattie infettive oculari più antiche conosciute dall’uomo.
E’ causato dalla chlamidya trachomatis, un batterio che si diffonde molto facilmente nelle comunità colpite attraverso il contatto con le secrezioni oculari e nasali della persona infetta, di solito bambini, tramite le mani o i vestiti o con le mosche che si nutrono delle secrezioni infette. Ripetute re-infezioni della congiuntiva causano negli anni la cicatrizzazione e la rotazione della palpebra verso l’interno (entropion), il continuo e doloroso sfregare delle ciglia sull’occhio causa opacità della cornea. Se non curata questa patologia porta a cecità irreversibile.
I fattori di rischio ambientali sono costituiti dalla carenza di acqua, mosche, condizioni di scarsa igiene ambientale e sovraffollamento delle abitazioni, le popolazioni colpite sono quelle più povere che vivono in regioni rurali isolate con scarso accesso a risorse idriche e sanitarie.
L’infezione attiva è più comune nei bambini in età prescolare, le sequele cicatriziali dell’infezione attiva si manifestano di solito nell’età adulta. In genere vengono colpiti i membri più vulnerabili della comunità: donne e bambini. Le donne adulte sono a rischio maggiore (2-3 volte) di diventare cieche rispetto agli uomini perché sono più tempo a contatto con i bambini piccoli che sono il principale bacino d’infezione della malattia (nelle aree endemiche il 60-90% dei bambini sono infetti) e perché hanno meno opportunità di essere operate.
Il tracoma è la principale malattia infettiva che causa di cecità.
• è endemico nelle regioni più povere ed isolate di 51 nazioni e causa gravi deficit visivi in 2,2 milioni di persone, di queste 1,2 milioni sono cieche in maniera irreversibile.
• 232 milioni di persone vivono in aree endemiche e sono a rischio di contrarre il tracoma e di queste il 77% vive in Africa. (www.trachomaatlas.org)
Si stima che ogni 15 minuti una persona divenga cieca per tracoma (IAPB 2015). L’impatto socio-economico del tracoma sulle popolazioni colpite (tra le più povere del mondo) è enorme: le persone ipovedenti o cieche perdono il loro stato sociale, non riescono più a lavorare e vengono isolate e stigmatizzate. Le famiglie e le comunità colpite entrano così in una spirale di povertà che si perpetua di generazione in generazione. Stime prudenti calcolano in 3-6 miliardi di dollari la perdita produttiva annuale.
Prevenzione e cura
Il tracoma può essere prevenuto e curato solo con un approccio globale conosciuto come la strategia SAFE raccomandata dall’OMS che unisce i trattamenti medico-chirurgici (Surgery e Antibiotics) alla prevenzione (Facial cleanliness e Enviromental changes). Per la gestione dell’infezione attiva si è dimostrata molto efficace una singola dose orale di azitromicina (Zithromax) che sta sostituendo la tradizionale terapia con pomata a base di tetraciclina che deve essere applicata 3 volte al giorno per almeno 6 settimane. Adottando tale strategia già in 7 nazioni il tracoma è stato eliminato e nelle rimanenti si stanno ottenendo significativi progressi. I governi nazionali in collaborazione con le ONG come AMOA si sono posti l’ambizioso obiettivo di eliminare la cecità da tracoma entro il 2020.
STADIAZIONE TRACOMA WHO:
Trachomatous inflammation – Follicular TF (presenza di almeno 5 follicoli di 0.5mm sulla congiuntiva tarsale superiore);
2) Trachomatous inflammation – intense TI;
3) Trachomatous scarring – TS;
4) Trachomatous trichiasis – TT;
5) Corneal opacity – CO.
Chirurgie du trichiasis trachomateux WHO 2015
Trichiasis surgery for trachoma – WHO 2015
Cecità Infantile
Nei paesi a basso reddito il 60% dei bambini muore entro 1 anno da quando diventano ciechi. Nel mondo ci sono 1,5 milioni di bambini ciechi di cui il 90% vive nei paesi a basso reddito. Ogni anno circa 400.000 bambini perdono la vista. L’impatto di un grave deficit visivo su questi bambini è devastante: ottengono risultati meno brillanti a scuola, vengono isolati dalla comunità e nella famiglia e hanno maggiori rischi di ammalarsi e morire. E’ stato stimato che la metà di questi bambini diventano ciechi per cause evitabili o curabili.
In Africa la principale causa di cecità infantile è la carenza di vitamina A che causa disfunzione retinica con cecità notturna e opacità corneali con cecità irreversibile; spesso in bambini che hanno un deficit latente di vitamina A basta ammalarsi di morbillo o avere un attacco di diarrea per avere uno scompenso improvviso che mette a rischio non solo la vista ma anche la vita di questi bambini. Questo problema può essere curato con la somministrazione di capsule di vitamina A se diagnosticato in tempo.
Le altre cause frequenti di cecità infantile sono i difetti di refrazione, la cataratta, il glaucoma, il tracoma, l’oncocercosi, i tumori, i traumi oculari e altre infezioni oculari.
Per ridurre significativamente la cecità infantile e gli anni che un bambino deve vivere da cieco (blind years) è necessario un approccio combinato con campagne di vaccinazione contro il morbillo e di educazione alimentare per combattere il deficit di Vitamina A, con screening nelle scuole per identificare e trattare i bambini con problemi oculari, con la presenza sul territorio di servizi oculistici dove effettuare visite e interventi chirurgici e di laboratori di ottica per fornire occhiali. Indispensabile la distribuzione dove necessario di compresse di vitamina A e di farmaci contro il tracoma e l’oncocercosi.
Recentemente sempre più importante si sta rivelando l’utilità dei centri di ipovisione che potenzialmente possono aiutare milioni di bambini ipovedenti a sfruttare in maniera utile il loro residuo visivo.
Glaucoma
Il glaucoma è la prima causa al mondo di cecità irreversibile.
67 milioni di persone al mondo sono affette da questa malattia di cui 5,4-6,7 milioni sono cieche e si stima che nel 2020 ci saranno 80 milioni di persone affette da glaucoma.
L’80% dei malati di glaucoma vive nei paesi in via di sviluppo e in Africa la prevalenza del glaucoma cronico è quattro volte superiore a quella in occidente.
Il glaucoma si instaura quando la pressione intraoculare supera la capacità dell’occhio di tollerarla, non c’è uno specifico livello di pressione che definisce il glaucoma ma in genere più alto è il tono oculare maggiore è il rischio di danni al nervo ottico con progressiva perdita della visione periferica sino all’ipovisione e alla cecità, altri fattori di rischio sono l’età, la familiarità e l’etnia. Ci sono diversi tipi di glaucoma ma la forma più comune in Africa è il glaucoma cronico ad angolo aperto molto insidioso perché bilaterale, progressivo e asintomatico fino agli stadi avanzati della malattia.
La diagnosi si effettua con la misurazione del tono oculare (tonometria), con l’osservazione della papilla ottica e con l’esame del campo visivo.
In Africa il glaucoma cronico è più invalidante rispetto ai paesi occidentali con esordio precoce, tono oculare più elevato e progressione più rapida. La diagnosi è quasi sempre tardiva e basata spesso solo sulla valutazione clinica della papilla ottica per carenza di strumentazione, si stima inoltre che il 90 % dei casi di glaucoma in Africa non venga diagnosticato.
L’ unica cura per fermare i danni irreversibili prodotti dal glaucoma è la riduzione del 20-40% del tono oculare che può essere ottenuta con terapia medica (colliri), con trattamenti laser o con la chirurgia.
In Africa la terapia medica è inefficace per la scarsa aderenza alla terapia (il collirio dovrebbe esser instillato almeno una volta al giorno per tutta la vita) il costo e la reperibilità non sempre possibile del farmaco nelle aree rurali. I trattamenti laser sono molto costosi, richiedono assistenza tecnica e la disponibilità della strumentazione. Rimane la chirurgia filtrante che però non è molto diffusa per il limitato numero di oculisti che la effettuano, spesso poco e malvolentieri e per la riluttanza dei pazienti a sottoporsi ad un intervento che non porta ad un miglioramento della vista e anzi ne può causare un temporaneo o permanente peggioramento.
La prevenzione della cecità da glaucoma in Africa è perciò ancora molto difficile da attuare anche perché non è sufficiente un solo esame per fare diagnosi precoce, ma ci vogliono più test associati ad una competenza specifica.
I punti chiave su cui intervenire sono la diagnosi precoce e la chirurgia già nelle fasi iniziali della malattia.
Il primo passo da fare in questa strategia (top-down) dovrebbe essere la creazione di centri sub specialistici di terzo livello ben attrezzati per la diagnosi strumentale e la chirurgia del glaucoma dotati di servizi per l’ ipovisione, seguita dalla creazione di una rete di secondo livello che gestisce i casi meno complicati e seleziona i pazienti da inviare al terzo livello.
Con questo approccio alla diagnosi di glaucoma segue la terapia medica e chirurgica e un percorso riabilitativo per gli ipovedenti non lasciando solo nessun paziente e non creando false speranze e delusioni con conseguente perdita di fiducia nel servizio oculistico. Alle istituzioni pubbliche tocca invece il compito di effettuare campagne informative e strategie di screening sensibilizzando la popolazione e il personale sanitario dei servizi sanitari di primo livello.
Difetti di Refrazione
I difetti di refrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia) non corretti sono dopo la cataratta la principale causa di cecità e di ipovisione evitabile. Si stima che 8 milioni di persone siano cieche e 145 milioni ipovedenti per mancanza di correzione ottica. Il 90% vive nei paesi in via di sviluppo.
Milioni di bambini perdono in questa maniera occasioni di istruirsi e milioni di adulti vengono esclusi dal mondo del lavoro con severe conseguenze economiche e sociali.
Le cause sono gli insufficienti screening visivi effettuati, il limitato numero di servizi di ottica e di optometria, la limitata disponibilità di occhiali, e i disincentivi culturali per cui gli occhiali non sono considerati essenziali e spesso vengono mal accettati. Idealmente si dovrebbe avere 1 servizio di ottica ogni 50.000 persone (si calcola che il 20% della popolazione ha bisogno di occhiali). E’ essenziale che questo servizio sia completo, capace di effettuare esami della vista e di approntare occhiali con un proprio laboratorio a costi contenuti con personale sufficiente e preparato. Il servizio inoltre dovrebbe essere integrato nella sanità pubblica. Efficaci e ben accettati sono gli screening visivi scolastici condotti da personale specializzato o dalle stesse insegnanti dopo un breve periodo di formazione, i bambini con disturbi visivi vengono poi indirizzati ai servizi di refrazione.
Una nota a parte merita la presbiopia, causata dalla progressiva perdita di elasticità del cristallino dovuta all’età che ci fa perdere la capacità di metter a fuoco oggetti vicini e rendendo difficili o impossibili attività quotidiane come la lettura e la scrittura e i lavori a distanza ravvicinata come il cucire, cucinare, etc.
Stime calcolano in 410 milioni le persone presbiti non corrette con significative difficoltà visive, il 97% vive nei paesi in via di sviluppo con una larga prevalenza di donne. Inoltre nei paesi con clima caldi come in Africa e In Asia si ha prevalenza maggiore di presbiopia invalidante che insorge nel 50% dei casi già a 30 anni rispetto ai 45 di altri paesi. La presbiopia è il più comune difetto refrattivo non corretto interessa persone nell’età lavorative e ha un impatto negativo sulle capacità produttiva e sulla qualità di vita.